案情简介：
1999年10月25日西安患者王树刚因腹泻、双下肢无力就诊于西安市某职工医院（以下简称职工医院），经治疗，症状无改善，于10月27日下午2点15分入住该院内科。经查王树刚电解质钾含量为1.4mmol/L，入院诊断低钾型周期性麻痹，医院给予补钾、抗感染对症治疗。27日晚和28日白天病情好转，28日上午8点化验血钾4.0mmol/L，但28日晚患者病情再度加重，有短暂性肌肉抽搐，感呼吸困难。报告医生后，医生护士立刻撤下先前的输液，拔掉针头，“那一刻简直跟打仗一样'',家属后来跟律师如是说，护士给王树刚重新开始输液，改用利尿治疗，王树刚虽稍有好转，但病情仍很严重，遂于当夜火速转入有名的四军大西京医院，并于次日凌晨7点许在四军大西京医院经抢救无效不幸去世。
王树刚去世后，其姐王树贤悲愤地向西安市新城区医疗事故鉴定委员会提出了医疗事故鉴定申请，但结果出乎王树贤的预料，医疗事故鉴定委员会经过鉴定认为不构成医疗事故。王淑贤不服，向西安市医疗事故技术鉴定委员会提出申请，要求重新鉴定。这期间在2001年元月份，王淑贤聘请金晓光律师为其委托代理人，代理其调查、调解和出席医疗事故鉴定委员会等。
律师受理后，根据卫生局的建议，多次前往职工医院调解，现将当时的调解对话在此发表，以飨读者。（注，对话基本上都是原话，未加改动，为尊重当事人隐私，文中当事人双方姓名均为化名。）
北京金晓光律师在线网北京市京鼎律师事务所首席律师金晓光2006年5月20日
第一次调解对话
时间：2001年2月6日地点：西安市某职工医院参加人：金晓光律师、王树贤、医院席院长、医务科焦科长（女）（会谈时，焦科长不时出去办事）
律师出示律师证及介绍信，说明身份和来意，会谈前院方让工作人员将律师证件复印，将复印件留在了医院。
金：席院长，在调解之前我可否看一下病历？
席：已经给鉴定委员会了。
金：根据《医疗事故处理办法》，凡发生医疗纠纷的病历原件都由医院指定专人保管，你们不是吗？
席：（不吭声）
金：我之所以想看看病历，是因为不想全部听我的当事人的，也不想全听你们的，是想了解事实情况，以便我正确代理，把握有关事实情况。
席：我们按规定给鉴定委员会提供，你有什么情况可以当面问我们。
金：《医疗事故处理办法》并没有规定律师不能看病历。
席：沉默……你有什么问题就问吧。
金：我想看一看病历，然后就不清楚的再当面问一问。
席：沉默金：好吧，既然你们不让看，我再通过其它办法。我问个问题，王树刚死亡原因是什么？
席：（沉默一会后说）这个不清楚，应由医疗事故鉴定委员会评说。
金：是高血钾引起心脏骤停吗？
席：唔，这个不好说。
金：好了，那我们开始往下谈吧，在谈之前，席院长，您还有什么指示请先说说吧。
席：（笑）没有。
金：那好，我先说说。人生最大的痛苦莫过于失去亲人，而失去亲人对一些人来说，痛苦是暂时的，而对另外一些人则是终生的，一生都挥之不去，痛苦、悔恨会伴随终生。本案中，我的当事人王树贤就是这样，她无时不刻在悔恨，在责怪自己：要是当初不上职工医院，哪怕是多花点钱，上西京医院，她也不会失去亲人啊！亲人已经逝去了，悔恨也是无法避免的，还是回到现实中来，按照医疗事故鉴定委员会的意见来调解，谅解医院，摆脱痛苦。生命是无价的，你们给多少钱也换不回逝去的亲人，也挽不回我的当事人的终生痛苦。尽管这样，她还是愿意和你们协商解决，以减轻痛苦，减轻院里的损失，我们争取能调解好。
席：（一直沉默）
金：好，我就说这些，席院长，您有什么要说的。
席：（先沉默一会，然后缓缓地说）我们认为不是医疗事故，医院治疗上是正确的。
金：我们认为是医疗事故，院方有过失，如果没有过失，我们来这里岂不是无理取闹，不是讹诈吗？而且如果没有过错，你们为什么还答应卫生局同意调解呢？（注：调解是西安市卫生局的建议）
席：我们只是认为医疗纠纷，医疗纠纷也可以来调解。
（接着是双方沉默）。
金：这样吧，我们不提那些比较敏感的词，但我们心里必须有个默契，就是院方有过错，只有在这个基础上，我们才能谈，否则就无法谈。
金：再强调一遍，就是嘴上不提，但心里必须有这个默契。
席：（沉默）
金：席院长，您有什么方案？
席：你说。
金：那好我说，根据《消费者权益保护法》及《陕西省消费者权益保护条例》，院方应赔偿王树刚：1、医疗费XX元；2、丧葬费XX元；3、王树刚老人及孩子扶养费XX元；4、死亡赔偿金XX元；5、王树刚亲属误工费、交通费XX元。
席：你说这些的前提是什么？
金：就是消费者在医院接受服务时，由于院方的过失而造成的伤害。
席：我们没有过失，也没赔偿这一说。
金：看，还是要有个前提，否则我们就无法谈。
金：那样，您有什么原则、方案？
席：（笑）你们拿出合理的，我们才能谈。
金：你就是赔一分钱，也是你们有过失，没有这个原则，我们就无法谈。
席：沉默。
金：算了，我们无法谈下去（收拾卷，放进包里），关于是否医疗事故，我们坚持认为是，否则我们就不会找你们来，如果市上鉴定不是，那我们就提到省上，如果省上仍然不是，我们就通过新闻媒体讨论，请专家发表看法，如果给你们造成名誉上、经济上的损失，对不起，我们不是故意的。
席：沉默。
金：再说一遍，我们坚持是医疗事故，坚持院方有过失，是因为在不到两天的时间里，王树刚血钾就从1.3mmol/L升至7.1mmol/L，无论如何，院方是摆脱不掉这个责任的。
席：（沉默一会，笑了）我们今天谈的有收获，气氛也融洽。
金：关于这次调解，王树贤对你们医院是有感情的，来的路上，她再三叮嘱我能谈成就最好谈，别弄僵了，她是本着理解院方的心情来的。如非要鉴定，我奉陪她到底。
席：（笑）我们双方都再冷静考虑一下，找个时间再谈。
王树贤：我们都忙，你们也忙，不要太长。
席：不会长，下礼拜一吧，打电话。
金：好，就这样（与席握手，席握着手，另一只手拍着金的肩膀，有几分玩笑地说着“厉害，厉害”）。
第三次与席谈
时间：2001年2月23日地点：职工医院参加人：金晓光、席院长
金：王树刚死亡原因是高血钾，他是在你们医院一级护理之下，钿从1.3升至7.1，你们医院能没有责任吗？
席：他不是在我们医院死亡。
金：钾离子升高至7.1是不是在你们医院？
席：是她姐给他喝的，她姐说那药好。
金：药是不是你们医院的。
席：是，但我们没让他喝那么多。
金：你们是怎么让他喝的？
席：是按医嘱给他的。
金：医嘱是多少？您说。
席：病历都有。
金：对，病历是20ml，但你们给病人怎样交待的，是交待20ml吗？20ml对我来说，我懂，病人懂吗？
席：鉴定专家也问过这个问题，我们是用药杯给他喂的。
金：病历上没有反映你们是用药杯给他喂的，不能认定，你们的说法不能认定。
席：是用药杯给他喂的。
金：那你们给他一大瓶氯化钾干什么？氯化钾是什么药，你们不清楚吗？
席：我们放在桌子上，并没有让他喝，他姐给他喝，也没问问我们。
金：这药放在什么地方？
席：我们交待了怎样用药，并没有让他喝，我们这么多病人，开药有时是两瓶，都没出事，好多都是这样，一次开二瓶也没出事，这次意想不到。
金：你们违反了操作规程，操作规程规定应该怎样？嗯，住院病人给药和门诊病人一样吗？
席：我们的责任只是一点点，并不是你说的那么大（用手比划）。
金：不，你们是主要责任，是直接的。即使按照你们所说的，是王树贤给她弟弟喝的，那么如果你们按操作规程和一级护理去做，病人的钾离子能达到7.1那种不可救药的地步吗？
席：一级护理是什么概念？
金：您说呢？
席：不吭声。
金：一级护理是多长时间巡视一次？
席：你说。
金：你说。
（沉默）
金：一级护理三十分钟巡视一次，你们是怎么巡视的？
席：我们巡视了，该做的都做了。
金：应再问一问，你们巡视的内容是什么？为什么没有发现病人误服用药及500ml氯化钾药瓶情况？
席：我们该做的都做了。
金：你们做什么了？
（沉默）
金：七摆三对一注意是什么？
席：（笑）是什么？
金：你们是怎么做的？如果你们做了，不能够避免那些情况吗？
席：我们不是主要责任。
金：你们是主要责任，如果你们按规程去做，就可避免钾离子达到7.1而不可救药。
席：就是医疗事故，你们提的要求也太高。在没有新的《医疗事故处理办法》出台之前，仍按旧的执行。
金：您是指赔偿数额吧。
席：（笑）
金：《医疗事故处理办法》的赔偿数额是行政处理，一级事故才三千元，对吧。
席：（笑，点头）
金：现在都是按民法赔偿，哪有赔三千元的，医疗事故赔偿有十几万、几十万、一百多万的都有，信不？你们另一个职工医院妇产科因一婴儿赔了一百多万，都上过报，您知道吗？
席：知道，没赔一百多万，一百多万是报纸说的。
金：那么赔的也绝不是三千元吧。
席：（沉默）
席：你们要求的太高。
金：除了法律以外，还有个情在里面，合法、合情、合理，即是法官宣判，如果我们发挥的好，法官受感动，照样可判得多一些，只要在规定范围内，我们调解就是还有个情在里面。
席：（沉默）
金：你们再考虑一下，多一份诚意。
席：好，我们再商量一下。
金：要多一份诚意。
席：我也很着急。
第四次与席院长会谈摘要
时间：三天后地点：职工医院参加人：金晓光、席院长、医务科焦科长（女）……
金：你们采用双重补钾是否正确？在患者钾离子已经正常的情况下，补钾应注意什么？
焦：这个绝对正确，你不懂医学，你就不要说这个，如果专家说不对，才是不对。
金：一次给病人500ml一大瓶氯化钾对不？
焦：我们是用药杯给他喂的，再说之所以写500ml是为了记帐。
金：补钾离子是否应追踪检查患者钾离子浓度？
焦：我们检查了。
金：你们28日上午9：00查过一次为4.0后，长达十二个小时没查，应六小时查一次。
焦：我们查了，而且白天都好着呢。病人一直是平稳上升，追踪检查并不是六小时查一次。
金：多长时间一次？
焦：我们查了，白天都好着呢。
金：一级护理20分钟巡视一次，你们为什么没发现并制止病人误服的情况。
焦：我们白天一直是很好的，病人钾离子平稳上升，他姐一天都不在，陪护都是我们做的，你问他姐是啥时来的，是咋样给他喝的？
金：药是哪来的？是不是你们医院的？为什么要把一大瓶药放在病房病人桌子上？
焦：我们没让他喝。
金：为什么没发现病人误服氯化钾的情况。
焦：他姐晚上来，没问我们，说那药好，就给她弟喝的，这是她说的，就那一会儿，我们怎能发现，我们又不是每分钟跟着病人。
金：错误肯定是你们的，你们为什么给病人500ml氯化钾放在桌子上？氯化钾是什么药，你们不知道吗？好了，我们不说这些了，我问你，你们的态度？
焦：你拿出一个我们能接受的方案。
金：你们自己说你们多少能接受？
焦：你是律师，你比我们懂。
金：那我们今天就谈到这。
附：律师代理意见摘要
关于王树刚医疗事故鉴定的补充意见
西安市医疗技术事故鉴定委员会：
患者王树刚高血钾致心脏骤停死亡，西安市新城区医疗技术鉴定委员会文件新医鉴定[2000]13号认为：患者在短时间内血钾剧增（27日下午1.4mmol/L，28日晚7.1mmol/L），定为钾的摄入量过多有关。
然而，新医鉴[2000]13号文却认定院方“补钾的浓度、速度和医嘱用量正确，该病例不能构成医疗事故”。那么，新医[2000]13号为什么不认定院方临时医嘱给病人500ml KCI有没有错误？有没有违反药疗原则？有没有违反口服给药的操作规程？有没有违反一级护理每30分钟巡视一次的规定？患者误服超量氯化钾的责任在谁？院方巡视的内容是什么？为什么没有及时发现并制止误服情况？
下面，我对王树刚死亡的直接原因作以下补充：
一、钾已恢复正常值，双重补钾是否正确？
在27日夜11点已查清K+为3.3mmol/L，28日凌晨K+为4.0mmol/L已正常的情况下（正常值为3.5至5.5mmol/L），院方28日仍然给予静脉滴注氯化钾，同时口服，双重补钾。医院在治疗上无疑存在明显的错误和过失，且在28日从上午9：00至晚上9：00没有追踪检查患者血钾浓度，违反了补钾应追踪检查，必要注意的原则。
二、医院临时医嘱是否有错误？
医嘱是医生对病人的护理、治疗、饮食和进一步检查写出的书面嘱咐。临时医嘱用于临时给药或特殊检查、治疗时的吩咐。而院方在28日临时医嘱上一次性给予病人500mlKCL，剂量大大超过了医学规定，且没有按书写医嘱的要求说明用法及注意事项，该医嘱存在严重错误！正是该错误医嘱直接导致病人误服超量KCL，新城区医疗鉴定结论认为院方医嘱用量正确。那么，请问一次性给予信院病人500mlKCL，能说明医嘱用量正确吗？
该医嘱是怎样执行的呢？院方一次给予病人500mlKCL后，是怎样让病人服的？病人说：“医生让一小时喝一大口。”究竟应该怎样喝？医院是主动一方，患者是被动一方，该医嘱没嘱咐怎样用药，没有证据证明医院让病人按什么方法和剂量服药，长期医嘱和临时医嘱不能相互取代。医院应承担病人误服的全部责任。
三、院方有没有违反操作规程？
1、有关操作规程A、药疗原则是一切用药的总则。在执行药疗工作时：1）应根据医嘱给药。2）操作中须做到三查七对一注意。三查：摆药后查；服药、注射，处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法，不可见药不见人。一注意：注意用药后反应。3）必须做到准时给药。B、口服给药应注意什么？1）按时发药。2）发药时应看病人服下后才能离开，尤其是一些特殊药物。遇有病人不在或因故未服药时，应将药取回保管并交班。3）发药时，须了解药物性能，并掌握服用中的注意点，对一些特殊药物，如KCL，应密切观察病情及疗效。C、一级护理原则每30分钟巡视一次，巡视是否严格按医嘱服药及病情变化等。2、院方是否违反操作规程？本案中，院方没有按照长期医嘱的规定按时一日三次发药，而是一次给予病人500mlKCL，且怎样用药不清楚，没有看阗病人服下后才离开，也没有密切观察病情及疗效，更没有等病人喝完一次药后，将剩余KCL溶液取回保管。直到病人28日晚上出现四肢肌肉无力，呼吸困难，医护人员才匆匆将剩余口服KCL及静脉点滴瓶收回，此作法严重违反操作规程。
一级护理应30分钟巡视一次，巡视就是要认真巡视，而不是敷衍了事。医院一次给予500mlKCL，已严重违反医学规定，且医院没有按规定认真巡视，没有发现病人对500mlKCL用药情况，并制止）医院在护理上亦存在严重过错。
四、患者误服超量KCL，责任在谁？
由于院方违反了药疗原则，临时医嘱存在严重错误，没有进行“三查七对一注意”，违反了对住院病人应按照发药要求，违反了药物由医方保管的要求，违反了应追踪复查患者血钾浓度和心电图的操作规定，没有观察病情及病人用药情况，违反了一级护理的每30分钟巡视一次的要求，致病人误服超量KCL，致心脏骤停死亡，责任完全在院方。
五、本案是否构成医疗事故？
综上所述，根据卫生部《关于<医疗事故处理办法>若干问题的说明》及《医疗事故分级标准》（试行草案），由于医院违反医疗护理规章制度和技术操作规程，直接导致患者王树刚高血钾，致心脏骤停，据此，本案完全构成一级医疗责任事故，新医鉴[2000]13号实属错误，应予纠正。
以上意见请鉴定委员会认真考虑，尽快作出科学公正的鉴定。
金晓光律师2001年元月16日
附：西安市医疗事故技术鉴定委员会 文件市医鉴字[2001]12号
王树刚医疗事故技术鉴定结论
患方：王树贤（患者之姐）女，45岁，教师，住址：略被申请鉴定方：西安市某职工医院一般情况：王树刚，男35岁，住址：略，职业：个体。1999年1025-10月28日因病就诊于西安市某职工医院，住院号05032。99年10月29日转至西京医院后死亡。
鉴定理由：不服新城区医疗事故技术鉴定委员会“新医鉴（2000）13号”鉴定书认定的“不构成医疗事故”的结论，认为：王树刚在门诊及住院治疗期间，血钾由1.4增加到7.1，摄入过多，是由于医生对病人监测不够严密、及时以致延误病情，属责任事故。病历摘要及治疗经过：王树刚于1999年10月25日因腹泻、双下肢无力就诊于职工医院。据门诊病历记载；患者腹泻为水样便，继而双下肢无力，不能站立。无发热，无抽搐，无昏厥，无饮水呛咳。否认有高血压病史。有精神分裂症病史（现服用Lisco30.1，氯氮平75mg）。查体：心肺正常。神智清楚，无神经系统定位体征。双下肢肌力2级，双膝腱反射减弱，双巴氏症（一）。门诊诊断：（1）低钾型周期性麻痹；（2）急性精神药物中毒？处理：1、血常规，2、血钾化验2.4mmol/L；（3）10%GS500ml+VitC3.0+VitB6200mg+门冬氨酸钾美30mgX3：（4）5%GS500ml+10%KcL15mlX3；（7）随诊。经治疗，症状无改善，于10月27日下午2点15分入住该院内科。住院病历记载：患者以“四肢无力、活动失灵2天”主诉入院。2天前因食不洁饮食出现腹泻，稀水样便，量较多。无发热、口干，无少尿。随后出现双下肢无力，活动受限。渐加重至不能活动并双上肢软弱无力，持物不能。门诊按低钾处理，症状无改善。入院查体：体温36.5℃，脉博84次/分，呼吸20次/分，血压105/70毫米汞柱，表情自如，意识清楚，抬入病房，被动体位，心肺腹（一）双上肢肌力3级，双下肢肌力1级，肌张力降低，双肱二头肌腱（++），病理反射未引出，浅感觉对称存在。查电解质：血钾1.4mmol/L，钠125mmol/L，钙2.0mmol/L，入院诊断；周期性麻痹。给补钾、抗感染对症治疗。其中：长期医嘱10%氯化钾液20ml口服每日三次，10%氯化钾15ml+5%GS500ml+维生素C2g+维生素B6 0.2克静脉点滴1次/日。患者10月27日晚11时化验血钾3.3mmol/L。据10月28日上午10点病历记载：从昨晚10时可抬头活动，双上肢可活动，肌力可，能持物，双下肢销能活动，不能下床活动，心率84次/分，律齐，未闻及杂音，双上肢肌力IV级，双下肢肌力3级，上下肢肌张力均降低，继续口服补钾治疗。血常规报各项正常，粪、尿常规无异常。10月28日上午8点化验血钾4.0mmol/L。10月28日晚，患者感四肢无力较早晨时为重，有暂短性肌肉抽搐，感呼吸困难，无胸闷心慌，晚9时30分急查电解质报：血钾7.1mmol/L，钠120mmol/L。遂给10%葡萄糖50ml+10葡萄糖酸钙30ml静滴，速尿、降低血钾等治疗，经处理，患者呼吸困难好转，仍感四肢无力，心率82次/分，律齐，血压90/60mmHg，报病重。当夜11pm复查血钾，10月29日子夜1时血钾回报6.9mmol/L，利尿剂用后尿量尚可，仍感心慌胸闷气短全身无力，肢体不能活动，给静推10%葡萄糖酸钙20ml、速尿20ml后心慌气短稍有好转。血钾仍很高，需要透析降低血钾，转军大治疗。
1999年10月29日子夜2时45分患者入住西京医院急诊科，诊断：1、高钾血症2、周期性麻痹。凌晨7点许，患者意识突然丧失，心电监护示心跳消失，听诊无心音，经抢救无效死亡。最后诊断：1、高钾血症2、心跳骤停，3、周期性麻痹。
关于钾的用量：一、医嘱记录10%氯化钾15ml静脉点滴，每日一次10%氯化钾20ml口服，每日三次二、实际口服钾量1、根据医院提供材料：当班护士27日给该患者摆放10%氯化钾200ml，下午3：00和6：30由护士按医嘱喂服两次，每次20ml；28日又摆放该药液300ml，上午8：00和中午12：30由护士喂服两次，每次20ml。27、28日两日护士喂服共4次，80ml。28日夜里病人转院后，护士整理床单元时见剩有钾溶液200多毫升。2、据王树刚之姐王树贤申诉材料提供：27日晚给患者送饭时，其弟诉说：这个口服药好（指钾溶液），医生让一小时一大口。即按此给予喂服，至当天夜里喂完。28日送晚饭时又喂服了两次。转院走时该瓶中还剩有药液。两晚喂服总量约200ml。实际口服钾总量近300ml。鉴定与分析：根据王树贤的申请，西安市医疗事故技术鉴定委员会两次组织有关专家召开会议，依照法定程序对王树刚医疗事件进行有关专家召开会议，依照法定程序对王树刚医疗事件进行了技术鉴定。专家们详细阅了医患双方的有关病历资料，听取了双方陈述，对有关问题提出质询，待医患双方回避后，专家们进行了充分地分析论证，认为：
一、关于诊断治疗：依据病史提示，本例诊断符合“低钾性麻痹”，治疗原则正确。
二、关于死亡原因：高钾血症是导致患者心脏骤停死亡的直接原因。
三、发生高钾血症的原因系摄入过量。导致摄入过量系患者及其家属在短期内服用了超医嘱剂量（约三倍）的氯化钾；同时由于医护人员对患者病情监测不够，未能及时发现，发现后虽给予了各级的抢救处理，最终未能纠正高钾血症。
鉴定结论：根据国务院《医疗事故处理办法》第二条、第三条第四款本例为三级医疗技术事故。
医患双方如对本鉴定结论持有异议，可在接到结论书十五日内向陕西省医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定。
二OO一年六月二十九日
抄送：陕西省医疗事故技术鉴定委员会 新城区医疗事故技术鉴定委员会 王树贤，西安市某职工医院
